MODALITA' DI ISCRIZIONE

SCHEDA DI ISCRIZIONE INDIVIDUALE

SOCIO ORDINARIO, SOCIO SOSTENITORE, STUDENTE

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DATI ANAGRAFICI
Nome:
Cognome:
Titolo di Studio:
Sesso :		maschio
		femmina
Nazionalità:
Data di nascita:
Luogo di nascita:
Prov.:
INDIRIZZO PRIVATO
Via:
Numero civico:
CAP:
Città:
Prov.:
Stato:
Tel.:
E-mail*:
DATI DELL'ENTE DI APPARTENENZA
Denominazione (compreso Dip., Uff., etc.):
Via:
Numero Civico:
CAP:
Città:
Prov.:
Stato:
Tel.:
Fax.:
Email:
CORRISPONDENZA
Indirizzo privato o Ente di appartenenza:
SETTORI DI ATTIVITA'
(Indicare uno o più settori di attività e/o interesse)

	Ricerca/Sperimentazione
	Progettazione
	Consulenza
	Esercizio Impianti
	Industria Militare
	Servizi/Collaudi
	Costruzioni Civili
	Costruzioni Meccaniche
	Ind. Automobilistica
	Ind. Aeron./Aerosp
	Siderurgia/Metallurgia
	Strumentazione
Altro (precisare):
Data:

Ai sensi e per gli effetti dell'art.10 della legge n.675/1996 AIAS si impegna ad utilizzare i dati rilasciati solo per comunicazioni aziendali inerenti le richieste dell'utente. Il Responsabile del Trattamento dei dati personali Prof. Umberto Galietti, di cui alla legge n. 675/1996, è domiciliato presso la sede del Dip. di Ingegneria Meccanica e Gestionale - Politecnico di Bari - Viale Japigia, 182 - 70126 Bari (Italy).

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